«Если ты родился, это еще не значит, что ты рожден»: о критериях выхаживания | Медицинская Россия
В связи с развернувшимися жаркими дискуссиями о деле калининградских врачей, у многих возникли вопросы критериев выхаживания и оказания реанимационной помощи…продукту зачатия? Выкидышу? Глубоко недоношенному новорожденному?
Мы публикуем текст гендиректора “Факультета медицинского права” Полины Габай от 31 января 2019 г (“Эхо Москвы”). , который актуален и по сей день.
По её мнению, обилие уголовных дел, связанных с оказанием акушерско-гинекологической помощи, связано во многом с неконкретностью и неточностью формулировок в законах. Это даёт правоохранителям лишний повод возбудить очередное дело, а врача ставит в крайне шаткое и неустойчивое положение, при котором он оказывается виноват в любом случае. В России до сих пор отсутствуют чёткие законодательные трактовки понятий “роды”, “аборт” и т.д.
Последние годы российское здравоохранение здорово потряхивает от набегов следственного комитета и иных правоохранителей. Новостные ленты, освещающие очередное уголовное дело против врачей, уже давно не способны сделать необходимой сенсации. Исключением являются, пожалуй что только врачебные дела, связанные с младенческой или детской смертностью. Они по-прежнему находят живой отклик в уже подернутых коррозией сердцах современной аудитории.
Именно поэтому «дело Ругина» и «дело Елены Белой» вызвало столь широкий общественный резонанс, вышедший далеко за пределы профессионального медицинского сообщества. В обоих случаях глубоконедоношенные младенцы не выжили и были записаны в категорию мертворожденных. Врачей обвиняли не только в фальсификации статистики, но и в убийстве новорожденных. Уста коллег были исполнены негодованием, на все лады обсуждалась абсурдность дел, высказывались в пользу постнатального мертворождения, ну и конечно же вспоминали пресловутые критерии ВОЗ, обязавшие за бешенные деньги выхаживать будущее нездоровое поколение 500 грамм от роду.
Ужасы нашего городка
Перенесемся буквально на семь лет назад, когда всеми наперебой обсуждался переход России на новые международные критерии живорождения. Гордость за страну в диспуте со страхом и тусклым прогнозом на неизбежно подгаженную статистику констатировала со всех уголков этот, казалось бы, очевидный факт. Что говорить, в декабре 2018 года и русская служба новостей ВВС в репортаже по «делу Ругина» также опубликовала информацию о том, что в конце 2011 года Россия приняла нормативы ВОЗ и теперь младенцев выхаживают начиная с 22 недель при весе от 500 граммов.
Но факт напротив заключается в том, что Россия так и не перешла на ВОЗовские рекомендации. В России до сих пор отсутствуют четкие законодательные дефиниции многих понятий («роды», «аборт», «признаки живорождения» и др.), а существующие на поверку оказываются далекими от положений ВОЗ. Отечественное законодательство допускает возможность различных толкований понятий «мертворождение» и «живорождение», вследствие чего происходит бесконечная путаница с регистрацией детей в качестве живорожденных/ мертворожденных. Искажение терминологии ВОЗ в процессе ее интеграции в отечественное законодательство привело к полному абсурду с признанием фактически живорожденных детей юридически нерожденными в виду их несоответствия антропометрическим параметрам.
В результате все это способно повлечь не только искажение статистических результатов младенческой смертности, но и ущемление прав как новорожденного, так и его матери. Также имеются все основания для вольного истолкования правовых норм сотрудниками правоохранительных органов с последующим преследованием врачей. Это не только снижает их мотивацию к работе, но и приводит к дискредитации отрасли в лице общественного мнения и к массовому уходу медиков из профессии.
Если ты родился, то это еще вовсе не значит, что ты рожден
Россия, как известно, страна чудес, вероятно поэтому в нашей стране можно родиться на свет живым, а при этом чудесным образом не быть рожденным. Это возможно за счет кривого перевода и еще более кривого понимания положений международных актов. Медицинские критерии рождения установлены Приказом Минздравсоцразвития № 1687н: рождение после 22 недель беременности, вес больше 500 граммов, рост более 25 см, если речь не идет о многоплодной беременности.
На практике рождение ребенка, не соответствующего упомянутым критериям, признается выкидышем (абортом). В судебной практике используются термины «продукт зачатия», «плод», невзирая на то, что этот «продукт зачатия» может иметь самостоятельное сердцебиение, дыхание и даже пытаться совершать отдельные движения. Соответственно, на него не распространяется право на жизнь ведь согласно статье 17 Конституции РФ оно возникает с момента рождения, а в данном случае имеется лишь «момент выкидыша».
Однако с другой стороны закон содержит исчерпывающий перечень оснований для непроведения реанимационных мероприятий и ни один из них не подходит для новорожденного, появившегося на свет до 22-й недели или с весом (длиной тела) ниже установленных критериев. Поэтому врач оказывается в весьма затруднительном положении.
Если же подобного новорожденного удалось реанимировать, то, согласно законодательству РФ, его рождение могут зарегистрировать, но только если он прожил не менее 7 дней. Если же он умер на 6-е сутки после рождения, то с юридической точки зрения он считается так и не родившимся и это несмотря на почти недельное пребывание в реанимации. Мама не получит материнский капитал, а медицинская организация соответствующей оплаты за оказанную медицинскую помощь.
Получается, что жизнь это какой-то странный предмет – она вроде есть, а ее как бы нет. И куда только смотрел ВОЗ, лишая фактически живорожденных детей права на жизнь? А тем временем ВОЗ смотрел совершенно в другую сторону ибо…
Человек рожден для жизни, а не для статистики
Как оказалось, первоосновой для введения в России подобных критериев рождения стал параграф 5.7.2 второго тома МКБ-10 «Reporting criteria (критерии отчетности)». В нем действительно присутствуют все критерии (22 недели, 500 гр, 25 см), однако ВОЗ говорит об обязательности включения в статистику (!) рождения новорожденных весом от 500 г и более, однако из этого уж никак не следует отказ в регистрации рождения новорожденных весом до 500 г, который мы видим в отечественном законодательстве. И, наконец, критерий срока (22 недели) применяется исключительно в случаях, когда невозможно определить вес младенца («when information on birth weight is unavailable, the corresponding criteria for gestational age (22 completed weeks) … should be used»),и исключительно в статистических целях.
Таким образом, указанные критерии применяются для формирования статистической документации, но не для определения статуса живого новорожденного в качестве человека как это происходит в России. Для определения последнего ВОЗ используется термин «живорождение» (live birth), о котором далее. Таким образом, в России такие детки выживают не по закону, а фактически вопреки ему.
Дорасти до права на жизнь
В России живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при соблюдении уже знакомых нам критериев — срок беременности 22 недели и более, вес более 500 грамм. Помимо указанных параметров у новорожденного должны наличествовать признаки живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).
Проанализировав определение живорождения ВОЗ, становится ясным, что Всемирной организации здравоохранения не приходило в голову ставить живорождение в зависимость от срока вынашивания, массы или длины тела. Для признания новорожденного живым человеком требуются только признаки жизни и ничего боле. Причем специально подчеркивается, что наличие признаков жизни у новорожденного автоматически дает ему статус живорожденного «независимо от срока беременности» («irrespective of the duration of the pregnancy»).
Такое положение дел создает чудовищно опасные последствия и предпосылки. Оно дает почву для таких одиозных судебных решений как Апелляционное определение Челябинского областного суда от 07.04.2014 по делу № 11-3634/2014, которым ребенок, проживший несколько суток в реанимации, был признан нерожденным, поскольку «не соответствовал определенным антропометрическим параметрам» (его вес был 480 грамм, то есть на 20 грамм меньше, чем это установлено критериями о рождении). Более того, некоторые общественные деятели позволяют себе призывы к отказу от реанимации таких новорожденных и фактически призывают привязать право на жизнь к определенным физическим параметрам. Сам факт подобных высказываний создает угрозу внедрения антигуманных концепций наподобие лишения права на жизнь новорожденных с пороками развития или генетическими заболеваниями, которые хорошо известны из истории нацистской Германии.
Скорее мертв чем жив или скорее жив чем мертв
Но в нашей стране без казуса сложно не только родиться, но и умереть. В российском законодательстве критерии мертворождения схожи с критериями живорождения (от 22 недели, вес более 500 гр.) за исключением того, что у новорожденного не должно быть признаков живорождения (дыхание, сердцебиение и т.д.). Но и это определение также неудачно и вносит в законодательство существенные коллизии. В частности, возникает проблема с правовой оценкой ситуации, когда женщиной был рожден мертвый плод на 22-й неделе беременности и позднее, но массой менее 500 грамм. Признать его живорожденным мешает отсутствие признаков живорождения, а мертворожденным — недостаток массы (до 500 г). Это как минимум важно для решения вопроса о выдаче матери листка нетрудоспособности по беременности и родам (не по выкидышу/аборту), а также для целей регистрации рождения мертвого ребенка (выкидыши не регистрируются).
Определение мертворождения со стороны ВОЗ несколько иное, чем в России. Во-первых, определение мертворождения не зависит от срока беременности, веса или длины тела плода. Во-вторых, определение ВОЗ четко говорит о том, что мертворожденным может считаться исключительно плод, погибший до полного отделения от организма матери («prior to the complete expulsion or extraction from its mother»). Если гибель произошла сразу же после такого отделения, ее следует квалифицировать как смерть живорожденного, а не как мертворождение. Более того, признание плода мертворожденным возможно исключительно в случае отсутствия любых признаков жизни («any other evidence of life»), наличие хотя бы одного из них переводит его в категорию живорожденных, а неудачная попытка реанимации трактуется как смерть вскоре после живорождения. Нечеткость же российского определения провоцирует целый клубок проблем и многочисленные уголовные дела.
Напомним, что поводом для громкого «дела Елены Белой» и «дела Ругина» стала некорректная регистрации фактически живорожденных детей в качестве мертворожденных. Но такие случаи далеко не единичные и тому есть несколько причин. Многие врачи искренне полагают, что существует не только антенатальное и интранатальное, но и постнатальное мертворождения, то есть когда плод рождается с сердцебиением, однако погибает по причине того, что у него не устанавливается внеутробное дыхание. В связи с этим врачи нередко регистрируют в качестве мертворожденных случаи перинатальной смерти детей, родившихся с пограничными показателями жизнеспособности и проживших незначительное время, в том числе случаи смерти детей после неудачной попытки первичной реанимации. Поэтому статистика статистикой, но иногда не надо искать злого умысла в том, что вполне объясняется юридической безграмотностью и невнятностью законодательной базы.
Такие ошибки в документах сами по себе не являясь преступлением, «возбуждают» наших правоохранителей. Они начинают расследование, полагая, что неверное оформление документации не более чем попытка скрыть преступление, то есть умышленное бездействие или просто неквалифицированное оказание медицинской помощи новорожденному. И они «копают», находя иногда совершенно неожиданные вещи.
Подкоп правоохранителей
Летом 2018 года Следственным комитетом России было предложено ввести в Уголовный Кодекс РФ ряд новых врачебных составов преступлений, предусматривающих в том числе ответственность за причинение смерти плоду. Для этого имелся ряд предпосылок, в частности определенные сложности при расследовании дел, связанных с гибелью плода во время родов.
Эти сложности в свою очередь связаны в частности с неопределенностью российского термина «рождение», под которым согласно ч. 1 ст. 53 ФЗ № 323 понимается отделение плода от организма матери посредством родов. Однако что законодатель подразумевал под отделением плода, никому доподлинно неизвестно — это момент начала родов или когда ребенок уже полностью родился, до или после перерезания пуповины. В связи с этим период родов сложен для уголовно-правовой квалификации прав ребенка на охрану здоровья и жизнь. Если ему причинен вред в родах, то это не может квалифицироваться как вред здоровью матери, так как это уже не прерывание беременности. А раз плод не имеет собственных прав на жизнь и на охрану жизни, то некоторые юристы, судмедэксперты и иные правоприменители считают, что вред в данном случае вообще не подлежит какой-либо оценке. Введение института плода в качестве самостоятельного объекта правовой защиты дало бы правоохранителям уникальную возможность подстраховать историю, скажем так, со всех концов.
Также ФЗ № 323 особо подчеркивает, что рождением признается лишь отделение плода от организма матери посредством родов — никакой иной способ отделения не считается рождением. А Верховный суд в определении от 19.11.2009 № КАС09-525 постановил, что под родами понимается физиологический процесс отделения от материнского организма продукта зачатия, способного к жизни вне организма матери во внешней среде. Так что же, дети, рожденные с помощью операции кесарева сечения или в ходе патологических родов, не являются рожденными с юридической точки зрения? Стоит ли говорить, что это абсурдно.
Разгадка данной коллизии также лежит в неточном переводе на русский язык международной медицинской терминологии. Так, МКБ-10 различает термины «childbirth» (роды как длительный процесс) и «delivery» (собственно отделение ребенка от организма матери в процессе родов). Перевод этих терминов в русской версии МКБ-10 произвольно заменен терминами «роды», «родоразрешение» вне их англоязычного контекста и смысла.
От заблуждения к истине, или В пути собачка могла подрасти
По всей вероятности, затронутые в настоящей статье проблемы произошли вследствие механистического подхода к интеграции международных правовых норм в отечественное законодательство, включая закрепление в нем переведенных терминов без предварительной лингвоюридической экспертизы. Но любые попытки заштопать законодательные дыры российского одеяла заранее обречены на неуспех. Одеяло хоть и скроено по иностранному лекалу, но в руках отечественного производителя потеряло цвет, форму и даже пуховую начинку, превратившись в стеганное покрывало пятой швейной фабрики. Исправление его дефектов лежит в плоскости системных изменений и приведения терминологии российского законодательства в полное соответствие с рекомендациями ВОЗ.
Безусловно, сейчас шанс на выживание глубоконедоношенных младенцев крайне невелик, да и использованный шанс не всегда можно однозначно расценивать с позиции блага. Однако известны случаи весьма успешного выхаживания младенцев, рожденных даже ранее 22 недели беременности: Амалия Тейлор — 21-я неделя и 6 дней, вес -284 г, рост -24,13 см; Фрида Мангольд — 21-я неделя и 5 дней, вес — 450 г, рост — 27,94 см; Джеймс Джилл — 21-я неделя и 5 дней, вес — 624 г. Медицина не стоит на месте и технологический прогресс в области выхаживания недоношенных позволяет предположить, что через 5-10 лет такие случаи станут намного более частыми. И законодательство должно быть готово к новым условиям — тем более речь идет не о каких-то абстрактных материях, а о праве на жизнь и статус человека.
Наш путь от заблуждения к истине лежал не через пересказы о переходе России на критерии ВОЗ, а через тщательное исследование первоисточника — мы подняли иностранное лекало, оценили его истинные технические параметры и наглядно сравнили его с продуктом отечественного производства. В сухом остатке получился достаточно безрадостный вывод – да, нами получен иностранный багаж, однако за время пути собачка смогла подрасти, и доставленный волкодав определенно нуждается в прививке от бешенства.
Читайте также: “У нас нет ни юридического, ни морального права прекращать бороться за жизнь”
Источник: medrussia.org
